Método Clínico, Expediente Clínico, Historia Clínica y Auxiliares de Diagnóstico

Historia Clínica. 

La Historia Clínica es un formato o expediente que sirve para recopilar de forma ordenada datos de identidad, signos o sientomas y otros elementos que nos ayuden a proporcionar un diagnóstico clínico.

“…el conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario” 1

La historia clínica desempeña un papel fundamental en la calidad de la atención odontológica  y es vital en la interrelación entre los diferentes niveles de atención. 

El interrogatorio no termina cuando se comienza a examinar al paciente, sino cuando se logra diagnosticar lo que padece. 2

Con base en la Norma Oficial Mexica NOM-004-SSA3-2012 Del expediente clínico,  en consulta general y de especialidad, se deberá contar con:

 Historia Clínica.

Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:

Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: 

Ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos  y no patológicos, padecimiento actual  e interrogatorio por aparatos y sistemas.

Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello,  y/o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo

Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;

Diagnósticos o problemas clínicos;

Pronóstico;

Indicación terapéutica.

Nota de evolución; Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente.

Nota de Interconsulta. La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico 3

Método Clínico

El método clínico aproxima al diagnóstico y no es más que el método científico aplicado a la atención individual de un paciente. Este es la vía para la ejecución del proceso de atención médica, por tanto, es el conjunto ordenado de procedimientos para conseguir un diagnóstico, pronóstico y tratamiento correctos. 2

El método clínico es el proceso sistemático por el cual los médicos logran diagnosticar una enfermedad. Para entender la importancia del método clínico, debe estar claro que el objetivo de la atención al individuo enfermo es la curación y para lograrlo, se debe encontrar el diagnóstico correcto y prescribir el tratamiento adecuado para el problema de salud que adolece el paciente..Por lo tanto, el método clínico tiene como objetivo el conocimiento del proceso salud-enfermedad del paciente; no sólo involucra el conocimiento clínico sino también epidemiológico y social, ya que, para analizar una enfermedad se debe tomar en cuenta todos los factores asociados al paciente, en el contexto biopsicosocial. 5 

Expediente Clínico. 

Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.3

Auxiliares para diagnóstico. 

Son aquellos recursos físicos que se utilizan con el objeto de confirmar o descartar un diagnóstico. Los más importantes son las radiografías, los modelos, los trazos cefalométricos, las biopsias y los exámenes de laboratorio.4

Bibliografía:

1.- Brito N. La historia clínica y el consentimiento informado en investigaciones clínicas y odontológicas. Acta Odontológica Venezolana Volumen 52, No. 2, Año 2014

2.- Pozo OM, Garcia C. La historia clínica estomatológica como herramienta en el método clínico y documento médico-legal. Revista Cubana de Medicina Militar. 2014;43(4):534-540

3.- Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 Del expediente clínico

4.- Arias RA El diagnóstico en odontología La teoría al quehacer clínico Programa editorial Universidad del Valle

5.- Frómeta GA, Sánchez FSA, Maya CMA, Jara LJ, Valarezo SDV. El método Clínico: Perspectivas actuales. Revista Bionatura 2017.02.01.8